アラーム見過ごし、患者が重度意識障害に
愛媛大学病院は12日、入院患者が重度の意識障害に陥る医療事故が発生したと発表しました。心臓に基礎疾患のある高齢患者が手術を受けた2日後、心停止の危険を知らせる心電図モニターのアラームが鳴り始めたにもかかわらず、看護師らが「緊急性がないと思い込み」、1時間以上にわたり適切な対応を怠ったことが原因とされています。この結果、患者は心肺停止状態に陥り、蘇生措置が遅れたため、低酸素脳症による重い意識障害が1年以上続いている深刻な状況です。
愛媛大病院、アラーム放置で患者が重度意識障害に
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組織的見過ごしが招いた悲劇
事故の経緯として、まず「注意」アラームが鳴り、その後、心停止を意味する「心室細動」の「緊急」アラームが鳴りました。しかし、複数の看護師が同時に鳴っていた3人分のアラームを「患者が体を動かしたため」などと判断し、緊急性がないと誤認して全てのアラームを解除したと報じられています。結果的に、最初の「注意」アラームから約1時間5分後に夜勤の看護師が心肺停止状態の患者を発見するまで、適切な処置がされませんでした。病院側は、この「思い込み」による対応の不備は組織的な問題であると結論付けています。
まとめ
愛媛大学病院の今回の医療事故は、医療現場における確認体制と危機意識の欠如が招いた痛ましい結果です。アラームの「思い込み」による放置は、患者の命に直結する医療行為において決して許されるものではありません。病院は、アラーム対応マニュアルの作成、監視体制の強化、監視責任者の配置、関連教育の徹底など、再発防止策を講じる方針です。患者と家族に対し心から深く謝罪し、賠償協議を進めるとしており、今後の医療安全対策の徹底が強く求められます。